刑事附带民事起诉状（个人）

刑事附带民事原告人：张X、男、X年X月X日出生、汉族、高中学历、自由职业、现住邢台市襄都区XXX街XXX小区X号楼X单元X号、身份证号13050219761010XXXX、联系方式1393193XXXX。

　刑事附带民事被告人：李X、女、X年X月X日、汉族、大学本科、保险公司职员、现住邢台市襄都区XXX街XXX小区X号楼X单元X号、身份证号130502XXXXXXXXXXXX、联系方式1303193XXXX。

请求事项：1、

          2、

          3、

事实和理由：

注：事实与理由中应载明主张诉求所依据的相关法条。

此致

邢台市襄都区人民法院　　　 

刑事附带民事原告人：

XXXX年 XX月XX日

列明证据和证据来源。

  有证人的，载明证人的姓名和住所。