行政起诉状

原告：张X、男、X年X月X日出生、汉族、高中学历、自由职业、现住邢台市襄都区XXX街XXX小区X号楼X单元X号、身份证号13050219761010XXXX、联系方式1393193XXXX。

　被告：襄都区XXXX局（机关名称）、统一社会信用代码/组织机构代码XXXXXXXX、法定代表人：王X、职务：XXX、单位住址：邢台市襄都区XXX街XXX号，联系方式：0319-369XXXX。

 （有第三人的情况列上第三人基本情况）

请求事项：1、

          2、

          3、

事实和理由：

注：事实与理由中应载明主张诉求所依据的相关法条。

此致

邢台市襄都区人民法院　　 

 具状人：（签名或盖章）

××××年×月×日

列明证据和证据来源。

  有证人的，载明证人的姓名和住所。